OLGAflex Pflegetagegeld der HALLESCHE KV

10. November 2015

ein Artikel auf procontra-online

Hallesche_Käfer

 

 

 

 

 

http://www.procontra-online.de/artikel/date/2015/10/pflegetagegeld-der-halleschen-im-makler-check/


Deutsche PrivatPflege

21. Juli 2015

ein Artikel auf procontra-online

MV für Blog

 

 

 

 

 

http://www.procontra-online.de/artikel/date/2015/07/maximale-sicherheit-bei-zukuenftigen-reformen/


miCura

21. Mai 2015

micura

 

 

 

 

 

 

 

 

Vor ein paar Tagen gehe ich spazieren und was fährt mir da über den Weg? Ein Auto von einem Pflegedienst. Erst einmal nichts Ungewöhnliches. Beim genaueren Hinsehen lese ich „miCura“ und irgendwie sah das nach DKV aus. Zu Hause angekommen habe ich gegoogelt, und tatsächlich, die DKV hat mit dem miCura-Konzept unter anderem hauseigene Pflegedienste. Weiterhin gehören zu dem Konzept Wohngruppen und Seniorenresidenzen.

Alles aus einer Hand für die Versicherten, finde ich gut. Das spart Geld für die Versichertengemeinschaft und man hat einen Ansprechpartner. Eventuell wird das in ein paar Jahren noch interessanter: es gibt ja jetzt schon zu wenig Fachpersonal im Pflegebereich und somit erhält man vielleicht eher noch einen Heimplatz oder es kommt der miCura-Pflegedienst vorbei, wenn andere Pflegedienste keine Kapazitäten mehr frei haben.

Ein Auszug von http://www.micura.de:

      Zielsetzung
Wir haben uns zum Ziel gesetzt, dass unsere miCura Pflegekunden weiterhin mitten im Leben stehen, aktiv bleiben und auch im Alter genießen können.

  • Zu dieser Zielsetzung gehört u.a.:

    • Vermeidung bzw. Verkürzung eines Krankenhausaufenthaltes im Krankheitsfall
    • Übernahme der pflegerischen Versorgung nach einem Krankenhausaufenthalt
    • Unterstützung der medizinischen Versorgung durch fachgerechte Pflege
    • Individuelle Dienstleistungen nach Wünschen des Pflegekunden im häuslichen Umfeld
    • Sinnvolle Verknüpfung der Pflegeleistungen mit den Angeboten anderer Gesundheitsdienstleister

    Unternehmenskonzept

    Unser Unternehmenskonzept basiert auf einer fach- und sektorenübergreifenden Vernetzung mit Kliniken, Ärzten und Arztnetzwerken.

    So sind miCura Pflegedienste als Dienstleister an verschiedenen Krankenhäusern und für Krankenhäuser im Einsatz. Frühzeitig koordinieren miCura Experten auf diesem Wege die Planung und Begleitung Ihrer Entlassung, wenn im Anschluss an den Krankenhausaufenthalt ein Versorgungsbedarf besteht.

    Für unsere Klinik- und Ärztepartner sind wir somit ein zentraler Baustein in der Versorgungskette, sowohl hinsichtlich der Unterstützung der klinischen Behandlung, als auch zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Betreuung.

    Das ist Ihre Sicherheit: Mit Ihrer Entscheidung für miCura haben Sie – unabhängig von der Frage ob Sie privat oder gesetzlich versichert sind – den richtigen Partner gewählt

    Wertversprechen

    Unser oberstes Anliegen ist die bestmögliche Betreuung und Pflege unserer Kunden. Unsere Arbeit sichert Verlässlichkeit, Fachlichkeit und Kontinuität auf hohem Qualitätsniveau:

    • Verbindliche Kostenplanung und Kostenvoranschlag
    • Verbindliche Festschreibung der Pflichten des Pflegedienstes mittels Pflegevertrag
    • Abrechnung ausschließlich nach Stand der erbrachten Leistungen
    • Planung und Durchführung der Pflege in Abstimmung mit dem Pflegekunden, seinen Angehörigen und dem behandelnden Arzt
    • Erreichbarkeit und Pflege „rund um die Uhr“ – selbstverständlich auch an Wochenenden und Feiertagen
    • Bezugspflege durch qualifizierte Mitarbeiter und feste Ansprechpartner
    • Fachliche Pflege nach dem aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstand

    Die bundesweit geltenden Richtlinien über die Durchführung häuslicher Pflege sind Bestandteil der Versorgungsverträge zwischen den miCura Pflegediensten und den Pflege- und Krankenkassen.

 


procontra-online

15. April 2015

Marienkäfer_Link

 

 

 

 

 

 

 

 

Statistik über Pflegebedürftige in Deutschland
http://www.procontra-online.de/artikel/date/2015/04/statistik-ueber-pflegebeduerftige-in-deutschland/

Pflegetagegeld AXA Flex-U
http://www.procontra-online.de/artikel/date/2015/04/pflegetagegeld-der-axa-im-makler-check/

Pflegetagegeld Conti PG
http://www.procontra-online.de/artikel/date/2015/04/pflegetagegeld-der-conti-im-makler-check/


Allianz: Pflegetagegeld PZTB03 per 01.01.2015

31. Januar 2015

Die Allianz Krankenversicherung hat ihr Pflegetagegeld überarbeitet und erweitert diesen mit 2 Zusatzbausteinen.

Nach wie vor leistet der Tarif bei der Pflegestufe 0 und 1 jeweils 30% der versicherten Pflegestufe 3, bei der Pflegestufe 2 60% und bei der Pflegestufe 3 100%. Ist man stationär, also im Pflegeheim, untergebracht, werden in den Pflegestufen 1, 2 und 3 100% des versicherten Pflegetagegeldes in Höhe der Pflegestufe 3 gezahlt. NEU ist, dass durch einen Zusatzbaustein auch die ambulanten Leistungen in den Pflegestufen 1 und 2 auf 100% aufgestockt werden können. Denn der finanzielle Bedarf für die häusliche pflegerische Betreuung ist nicht zu unterschätzen. Zumal zu Hause die Fixkosten weiterlaufen, wie z.B. Miete, Mietnebenkosten, Strom- und Telefonkosten etc.

Der Tarif sieht Einmalzahlungen in Höhe des 50-fachen Satzes der versicherten Pflegestufe 3 vor bei Eintritt in die Pflegestufe 3. NEU ist, dass durch einen weiteren Zusatzbaustein schon bestimmte Höhen ab der Pflegestufe 1 versicherbar sind. Von derzeit ca. 2,5 Mio. Pflegebedürftigen befinden sich ca. 1,37 Mio. in der Pflegestufe 1, also mehr als die Hälfte. Statistisch gesehen sind demnach die Mehrzahl der Pflegebedürftigen in der Pflegestufe 1. Wenn man den Zusatzbaustein mit abschließt, erhält man einen finanziellen Zuschuss gerade am Anfang der Pflegebedürftigkeit. Diese Geld kann sofort investiert werden für evtl. Umbaumaßnahmen, die gar nicht oder nur teilweise von der Pflegekasse übernommen werden. Oder der Pflegedienst kann gleich bestellt werden und man muss nicht auf den Cent schauen, sondern kann sich ausreichende Zeit „einkaufen“.

Weiterhin ist NEU, dass der Tarif den Geltungsbereich von derzeit Deutschland, EU, EWR und der Schweiz auf „weltweit“ erweitert hat. Wer mit dem Gedanken spielt, im Alter ins Ausland zu gehen: für denjenigen ist dieser Tarif geeignet.

NEU: Die Allianz hat sich auf die arbeitende und junge Bevölkerung eingestellt: es besteht die Möglichkeit, die Versicherung aufgrund von Arbeitslosigkeit oder Elternzeit ruhend zu stellen. Man zahlt in dieser Zeit keine Beiträge, erhält in dieser Zeit aber auch keine Leistung. Wenn wegen Arbeitslosigkeit oder Elternzeit weniger Geld zur Verfügung steht, ist man froh, wenn man die Versicherung nicht gleich kündigen muss, sondern „beitragsfrei“ stellen kann, um sie später einfach wieder zu aktivieren. Eine Versicherung zu kündigen bedeutet immer, dass man nie weiß, ob man später aufgrund seines evtl. veränderten Gesundheitszustandes wieder eine Versicherung abschließen kann. Die privaten Versicherer stellen bei Abschluss einer Pflegezusatzversicherung Gesundheitsfragen und führen eine Risikoprüfung durch. Somit kann es unter Umständen sein, dass man gar keine Versicherung mehr abschließen kann. Daher ein sehr wichtiger Punkt in den neuen Tarifbedingungen.

Die folgenden wichtigen Merkmale, die schon im „Vorgängertarif“ enthalten waren, sind geblieben:

– Leistungen bei Sucht (Das heißt, wenn die Pflegebedürftigkeit aufgrund einer Suchterkrankung entstanden ist, wird hier geleistet. Das findet man nur bei wenigen Tarifen.).

– Leistungen bei Aufenthalt während eines Krankenhausaufenthaltes (Wenn man als Pflegebedürftiger einmal ins Krankenhaus muss, braucht man diesen Aufenthalt der Allianz nicht zu melden, weil das Pflegetagegeld für den Zeitraum einfach weiter gezahlt wird.)

– rückwirkende Leistungen – UNBEGRENZT – bei verspäteter Meldung (Wenn man pflegebedürftig wird und seine Einstufung durch den MDK hinter sich hat, kann es sein, dass evtl. nicht gleich daran gedacht wird, dass vor Jahren eine Pflegezusatzversicherung abgeschlossen wurde. Ganz zu schweigen, wenn man bedenkt, dass aufgrund von Demenz die Pflegebedürftigkeit festgestellt wurde. Irgendwann erinnert man sich vielleicht bzw. finden Angehörige die Police im Ordner. Egal, wann dieser Zeitpunkt der Einreichung auf Leistung bei der Allianz stattfindet: es wird rückwirkend ab Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch die Pflegekasse geleistet. Interessanter Aspekt ist hier auch noch: sogar die Erben können den Leistungsantrag noch stellen.).

Das Pflegeversicherungsgesetz SGB XI wird sich durch das 2. Pflegestärkungsgesetz zum 01.01.2016 ändern. Die bisherigen 3 Pflegestufen werden durch 5 Pflegegrade abgelöst. Es wird Veränderungen in der Begutachtung durch den MDK/die Pflegekasse geben und somit werden bisherige Versicherungsbedingungen von den privaten Versicherungsunternehmen veraltet sein. Unbesorgt kann man sein, wenn der Pflegezusatztarif diese Gesetzesänderung mitmacht und ein neuer Tarif angeboten wird, in den man problemlos wechseln kann. Auch das bietet der Tarif PZTB03 an.

 


Wenn man ins Pflegeheim will/muss …

1. November 2014

Wer entscheidet eigentlich, ob ein stationärer Aufenthalt in einem Pflegeheim notwendig ist?

Nach einigen Recherchen lässt sich folgendes feststellen: es gibt dazu verschiedene Aussagen und Sichtweisen.

Primär ist die Pflege zu Hause zu gewährleisten. Fast jeder möchte so lange wie möglich zu Hause versorgt werden. Ist die Pflege durch die Pflegepersonen oder den Pflegedienst aus verschiedenen Gründen nicht mehr sichergestellt, kann bzw. muss der Pflegebedürftige natürlich in ein Pflegeheim verlegt werden.

Der MDK/Medicproof prüft bei der Erstbegutachtung, welche Leistungen beantragt wurden und ob diese dem Pflegebedarf entsprechen. Beispiel: hat der Pflegebedürftige einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt und Geldleistung angekreuzt, muss geprüft werden, ob ausreichend Pflegepersonen (Angehörige, Bekannte, Freunde, Nachbarn) für die Pflege zur Verfügung stehen. Sollte der MDK/Medicproof bei der Erstbegutachtung schon feststellen, dass dies nicht zutrifft, bewilligt er die Geldleistung nicht, sondern gleich die Sachleistung, damit ein Pflegedienst pflegen kommen kann. Genau so würde er auch prüfen, ob derjenige evtl. gleich in ein Heim müsste.

Wird der Pflegebedürftige nun in seiner häuslichen Umgebung gepflegt und es wird durch den Pflegebedürftigen selbst, durch die Pflegeperson oder den Pflegedienst festgestellt, dass die Pflege zu Hause nicht mehr ausreichend sichergestellt werden kann, wird die Pflegekasse informiert. Jetzt ist die Pflegekasse gefragt, zu handeln.

Der MDK prüft bei den gesetzlich Pflegepflichtversicherten erst, wenn die Pflegekasse den Auftrag erteilt. Es kann vorkommen, dass kein Auftrag erteilt wird, weil die Situation beim Pflegebedürftigen so klar ist, so dass dann der MDK in diesem Fall nicht prüfen würde. Wenn ein Auftrag durch die Pflegekasse erteilt wird, wird durch den MDK meistens nach Aktenlage geprüft, d.h. der Gutachter kommt nicht beim Pflegebedürftigen vorbei.

Vom Medicproof gab es folgende Aussage: „Die Beurteilung der Versorgungssituation bzw. eine Feststellung, dass eine häusliche Versorgung „nicht sichergestellt“ sei, fällt nicht in die Zuständigkeit von Pflegepersonen oder Pflegediensten, sondern ist ebenfalls Bestandteil des Gutachtens. Alle Informationen finden Sie in den Begutachtungsrichtlinien (unter Punkt D5.4 zur Versorgungssituation, unter D5.5 zur Erforderlichkeit vollstationärer Pflege).“ (s. Richtlinien am Ende des Beitrags)

Die privaten Versicherungsunternehmen, die Pflegezusatztarife anbieten, können den Medicproof so oft beauftragen, wie sie wollen, um Gutachten erstellen zu lassen. Der Medicproof weiß oftmals gar nicht, weswegen genau sie prüfen sollen. Das heißt: wenn im Bedingungswerk des Pflegezusatztarifes steht: „es wird in angemessenen Abständen die Pflegebedürftigkeit überprüft“, dann kann der Medicproof so oft beauftragt werden, den Pflegebedürftigen zu begutachten, wie der Leistungsprüfer das möchte.

FAZIT
Es gibt Pflegetagegeldtarife, die leisten 100% stationär in allen 3 Pflegestufen.

Beispiel: Man hat in der Pflegestufe 3 ein Tagessatz von 100 Euro (3.000 Euro monatlich) abgeschlossen. Unstrittig ist immer die Pflegestufe 3, weil die 100 Euro immer geleistet werden, egal, ob man ambulant oder stationär versorgt wird.

Wenn man allerdings in die Pflegestufen 1 oder 2 eingestuft wurde, erhält man je nach Anbieter ambulant in der Pflegestufe 1 z.B. 30%, also 30 Euro pro Tag (900 Euro monatlich) und in der Pflegestufe 2 60%, also 60 Euro pro Tag (1.800 Euro monatlich). Sollte man allerdings im Pflegeheim sein und die Pflegestufen 1 oder 2 haben, dann erhält man aus diesen Tarifen 100 Euro pro Tag (3.000 Euro monatlich). Das ist eine gute Regelung.

Die folgende Tabelle veranschaulicht den Sachverhalt noch näher:
Pflegestufe   ambulant       stationär     100% stationär   Debetsaldo
1                     900 EUR       900 EUR           3.000 EUR      2.100 EUR
2                 1 .800 EUR    1.800 EUR           3.000 EUR      1.200 EUR
3                 3.000 EUR    3.000 EUR           3.000 EUR                0 EUR

Gut geregelt ist, wenn das Bedingungswerk vorsieht: „wir leisten 100% stationär in allen 3 Pflegestufen“.

Leider machen einige Tarife hier Einschränkungen. Wenn es z.B. so ähnlich formuliert ist wie: „Voraussetzung dafür ist, dass die vollstationäre Pflege durch den Medizinischen Dienst der deutschen Pflegepflichtversicherung empfohlen und von der versicherten Person in Anspruch genommen wird.“
oder
„Für vollstationäre Pflege werden 100% des vereinbarten Pflegetagegeldes gezahlt, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheiten des einzelnen Falles nicht in Betracht kommt.“
oder
„Wählt die versicherte Person vollstationäre Pflege, obwohl diese nicht erforderlich ist, wird das vereinbarte Pflegetagegeld gemäß Ziffer II.1.2 gezahlt. Maßgebend für die Frage, ob die vollstationäre Pflege erforderlich ist oder nicht, ist die Feststellung im Gutachten der Pflegepflichtversicherung.“

Da es anscheinend keine vollkommen einheitliche Regelung im gesetzlichen Bereich gibt, kann man genau derjenige sein, bei dem kein Gutachten erstellt wird und dieses nicht erstellte Gutachten kann auch nicht beim Versicherer einreicht werden. Das heißt, man bekommt lediglich die ambulanten Leistungen in den Pflegestufen 1 und 2 (30 oder 60 Euro) und nicht die 100 Euro (s. Tabelle oben, Spalte Debetsaldo).

Für die Maklerhaftung ist das ein wichtiger Aspekt, sich diese Formulierungen genau anzuschauen.
____________
Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches Stand 08_2013

D 5.4 Ist die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt?

Festgestellte Defizite in der häuslichen Pflege von mindestens erheblich Pflegebedürftigen – auch bei professioneller Pflege – sind hier darzustellen (vgl. Punkt D 4.0 / IV. „Begutachtungs- bzw. Bewertungsschritte“).

Der Gutachter hat sich zu orientieren
• an der Situation des Pflegebedürftigen,
• an den Belastungen und der Belastbarkeit der Pflegeperson,
• am sozialen Umfeld der konkreten Pflegesituation,
• an der Wohnsituation einschließlich möglicher Wohnumfeldverbesserungen des Antragstellers.

Der Gutachter muss sich darüber im Klaren sein, dass die Feststellung einer nicht sichergestellten Pflege tiefgreifend in familiäre Strukturen eingreifen kann. Grundsätzlich hat die häusliche Pflege Vorrang vor stationärer Pflege. Der Vorrang häuslicher Pflege hat dort seine Grenzen, wo, bedingt durch die familiären und sozialen Verhältnisse, eine angemessene Versorgung und Betreuung im häuslichen Bereich nicht sichergestellt ist.

Wird festgestellt, dass die häusliche Pflege auch bei Realisierung der im Gutachten (Punkt 6 „Empfehlungen an die Pflegekasse/Individueller Pflegeplan“ und Punkt 7 „Erläuterungen für die Pflegekasse“) gegebenen Empfehlungen nicht in geeigneter Weise sichergestellt werden kann, so ist zu empfehlen, dass – bei Laienpflege – ggf. professionelle häusliche Pflege in Anspruch genommen wird.

Hierbei kommen entweder die kombinierte Geld- und Sachleistung oder die alleinige Sachleistung in Betracht oder wenn auch dies nicht ausreicht teilstationäre oder vollstationäre Pflege. Wird vollstationäre Pflege empfohlen ist die Erforderlichkeit unter Punkt 5.5 „Ist vollstationäre Pflege erforderlich?“ im Formulargutachten zu begründen.

Da derartige Empfehlungen auch weit reichende Konsequenzen für den Pflegebedürftigen in Form des Entzugs der gewohnten Geldleistung und für die Pflegeperson in Form versagter Rentenversicherungsansprüche haben können, ist mit solchen Vorschlägen behutsam umzugehen.

Sofern eine akute Gefahrensituation abzuwenden ist, muss der Gutachter selbst unmittelbar Kontakt, z. B. mit behandelnden Ärzten, Pflegediensten, Sozialdienst oder Gesundheitsamt, aufnehmen. Die Umsetzung der weiter gehenden Empfehlungen des Gutachters liegt in der Verantwortung der Pflegekasse.

D 5.5 Ist vollstationäre Pflege erforderlich?
Die Erforderlichkeit ist generell zu prüfen und zu begründen, wenn mindestens erhebliche Pflegebedürftigkeit vorliegt. Bei Pflegebedürftigen, bei denen die Notwendigkeit der vollstationären Pflege bereits in einem Vorgutachten festgestellt wurde ist die Frage mit „ja“ zu beantworten. Eine Begründung ist nicht erforderlich.

Liegen Hinweise vor, dass eine Rückkehr in die häusliche Umgebung möglich ist, sind diese zu benennen. Bei einem Antrag auf ambulante Pflegeleistungen und sichergestellter häuslicher Pflege (siehe Punkt D 5.4 „Ist die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt?“) ist die Frage mit „nein“ zu beantworten. In diesem Fall ist eine Begründung nicht erforderlich. Bei Versicherten, die bereits vor dem 01.04.1996 in einer vollstationären Pflegeeinrichtung lebten, wird die Notwendigkeit der vollstationären Pflege unterstellt. Liegt Schwerstpflegebedürftigkeit (Stufe III) vor, wird die Erforderlichkeit von vollstationärer Pflege wegen der Art, Häufigkeit und des zeitlichen Umfangs des Hilfebedarfs gleichfalls unterstellt.

Vollstationäre Pflege kann insbesondere erforderlich sein bei
• Fehlen einer Pflegeperson,
• fehlender Pflegebereitschaft möglicher Pflegepersonen,
• drohender oder bereits eingetretener Überforderung von Pflegepersonen,
• drohender oder bereits eingetretener Verwahrlosung des Pflegebedürftigen,
• Selbst- oder Fremdgefährdungstendenzen des Pflegebedürftigen,
• räumlichen Gegebenheiten im häuslichen Bereich, die keine häusliche Pflege ermöglichen und durch Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes (§ 40 Abs. 4 SGB XI) nicht verbessert werden können.

Das Kriterium des Fehlens einer Pflegeperson bzw. der fehlenden Pflegebereitschaft möglicher Pflegepersonen sollte erst dann als erfüllt betrachtet werden, nachdem der Antragsteller auf die Möglichkeit zur Sicherstellung der häuslichen Pflege, Pflegesachleistung, teilstationäre Pflege oder Kurzzeitpflege in Anspruch nehmen zu können, hingewiesen wurde.

Eine Überforderung von Pflegepersonen entsteht aus unterschiedlichen Gründen, wie z. B.:
• Die Pflegepersonen sind selbst betagt oder gesundheitlich beeinträchtigt.
• Die Entfernung zwischen dem Wohn- und Pflegeort ist zu groß.
• Die psychische Belastung, die durch eine Pflegesituation entsteht, wird individuell unterschiedlich verarbeitet. So kann bereits bei geringem Pflegeaufwand eine Überforderungssituation entstehen.

Droht ein pflegerisches Defizit durch Überforderung der Pflegeperson, so gilt das Kriterium als erfüllt. Dabei ist zu berücksichtigen, dass eine absehbar zeitlich befristete Überforderungssituation der Pflegeperson unter Umständen durch Kurzzeitpflege oder teilstationäre Pflege des Pflegebedürftigen behoben werden kann.

Soziale Isolation kann Verwahrlosungstendenzen begünstigen. Anzeichen dafür können u. a. sein
• die Vernachlässigung der Körperpflege,
• unregelmäßige und nicht ausreichende Einnahme von Mahlzeiten,
• die Vernachlässigung des Haushaltes.
Diese Situation kann auftreten, obgleich die Durchführung der hierfür notwendigen Verrichtungen vom körperlichen Funktionszustand her möglich wäre.

Eine Selbstgefährdung kann vorliegen, wenn der Betroffene nicht oder nicht rechtzeitig im Falle des eintretenden akuten Hilfebedarfs Hilfe herbeiholen kann. Eine Selbstgefährdung kann auch dann vorliegen, wenn der Betroffene hochgradig verwirrt oder antriebsarm ist, den Realitätsbezug verloren hat, schwer depressiv ist oder Suizidtendenzen vorliegen. Selbstgefährdung kann mit Fremdgefährdung einhergehen. Insbesondere liegt Fremdgefährdung vor, wenn der Antragsteller die Übersicht im Umgang mit Strom, Gas und Wasser verloren hat. Für solche Gefährdungen müssen konkrete Hinweise vorliegen.

Räumliche Gegebenheiten im häuslichen Bereich, die ein wesentliches Hindernis für die häusliche Pflege darstellen können, sind z. B. die Lage von Toilette und Bad außerhalb der Wohnung, die fehlende Rollstuhlgängigkeit der Wohnung (z. B. infolge zu schmaler Türen von Küche, Bad und WC). Liegt eine entsprechende Situation vor, sollte zunächst geprüft werden, ob durch Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen häuslichen Wohnumfeldes die wesentlichen Hindernisse für die ambulante Pflege zu beseitigen sind und damit vollstationäre Pflege vermeidbar ist.


2. Pflegestärkungsgesetz

1. November 2014

Das zweite Pflegestärkungsgesetz
Mit dem zweiten Pflegestärkungsgesetz soll noch in dieser Wahlperiode der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff und ein neues Begutachtungsverfahren eingeführt werden. Die bisherige Unterscheidung zwischen Pflegebedürftigen mit körperlichen Einschränkungen und Demenzkranken soll dadurch wegfallen. Im Zentrum steht der individuelle Unterstützungsbedarf jedes Einzelnen. Dadurch wird die Pflegeversicherung auf eine neue Grundlage gestellt.

Mit dem zweiten Pflegestärkungsgesetz werden die Beiträge zur Pflegeversicherung nochmals um 0,2 Prozentpunkte angehoben. Durch diese beiden Beitragssatzerhöhungen aus dem 1. und dem 2. Pflegestärkungsgesetz stehen insgesamt fast fünf Milliarden Euro mehr für Verbesserungen der Pflegeleistungen zur Verfügung. Die Leistungen der Pflegeversicherung können dadurch um etwa 20 Prozent ausgeweitet werden.

Quelle: http://www.bmg.bund.de/pflege/pflegestaerkungsgesetze/pflegestaerkungsgesetz-ii.html, veröffentlicht am:18.06.2014

Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff & neues Begutachtungsverfahren
Das 1. Pflegestärkungsgesetz war schon der Vorbote, damit jetzt im 2. Schritt der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff eingeführt werden kann. Die individuelle Situation des Pflegebedürftigen und deren Angehörigen soll mehr berücksichtigt werden und die Unterschiede zwischen körperlichen, geistigen und psychischen Einschränkungen im täglichen Leben sollen schwinden.

Es wird also ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff installiert und es soll damit auch ein neues Begutachtungsverfahren eingeführt werden.

Fünf Pflegegrade, die der individuellen Pflegebedürftigkeit besser gerecht werden
Statt 3 Pflegestufen soll es künftig 5 Pflegegrade geben. Eine geringe Beeinträchtigung wäre dann Pflegegrad 1 bis hin zur schwersten Beeinträchtigung = Pflegegrad 5. Hierbei spielt eine Rolle, was jemand noch alleine kann bzw. wo derjenige Unterstützung benötigt.

Irgendwie ist das nicht neu. Es wurde bisher auch kein Unterschied gemacht, ob jemand körperliche oder geistige Einschränkungen hatte. Auch ein Demenzkranker konnte bzw. kann in Pflegestufen eingestuft werden, weil er Hilfe bei den täglichen Verrichtungen bedarf. In diesen Fällen geht es dann mehr um die Anleitung zur Pflege als um die umfassende Hilfe.

Was vielleicht etwas fairer wird, ist die Erhöhung von 3 auf 5 Stufen/Grade. Wie oft befinden sich die Pflegebedürftigen „zwischen“ den Stufen, wo alle gern schon z.B. die Pflegestufe 1,5 gehabt hätten. Die Hürde zwischen den einzelnen Pflegestufen ist einfach zu groß.

Die Einstufung wird jetzt auch nicht mehr nach der zeitlichen Komponente untersucht, sondern nach Punkten. Diese sollen abbilden, in wie weit die Selbständigkeit der Person eingeschränkt ist. Es werden Aktivitäten in sechs pflegerelevanten Bereichen untersucht.

Jeder, der sich in den letzten Jahren mit den Tarifen der Pflegerentenanbieter beschäftigt hat, denkt unwillkürlich sofort an die ADLs (Activities of Daily Living / Aktivitäten des täglichen Lebens). Hoffentlich wird sich nicht zu sehr daran orientiert.

Die folgenden 2 Beispiele aus den Versicherungsbedingungen der Pflegerenten sollen die Befürchtung etwas verdeutlichen:
Der Pflegepunkt „Fortbewegen im Zimmer“ beinhaltet folgendes:
„Hilfebedarf liegt vor, wenn die versicherte Person, auch bei Inanspruchnahme einer Gehhilfe oder eines Rollstuhls, die Unterstützung einer anderen Person benötigt, um sich an ihrem gewöhnlichen Aufenthaltsort auf ebener Oberfläche von Zimmer zu Zimmer fortzubewegen.“

Was bedeutet eigentlich „auch bei Inanspruchnahme einer Gehhilfe oder eines Rollstuhls“? Solange man die Gehhilfen, wie z.B. einen Rollator etc. oder den Rollstuhl noch selbst benutzen kann und keine Hilfe dabei benötigt, erhält man diesen Punkt nicht. Man kann sich vielleicht vorstellen, dass man in der ersten Phase der Pflegebedürftigkeit noch relativ lange ohne Hilfe klar kommt. Bei der gesetzlichen Pflegeeinstufung spielt das bisher keine Rolle. Hier wird der Pflegebedarf festgestellt und hinterher eine Empfehlung für Hilfsmittel ausgesprochen, um sich den Alltag erleichtern zu können.

Beim Punkt „Waschen“ sieht es auch nicht anders aus:
„Hilfebedarf liegt vor, wenn die versicherte Person, auch bei Benutzung von Hilfsmitteln wie Wannengriff oder Wannenlift, sich nicht ohne Hilfe einer anderen Person so waschen kann, dass ein akzeptables Maß an Körperhygiene gewahrt bleibt.“

Hier ist auf die Formulierung zu achten: „auch bei Benutzung von Hilfsmitteln wie Wannengriff oder Wannenlift“, das ist so ähnlich formuliert wie bei „Fortbewegen im Zimmer“. Und „ein akzeptables Maß“ ist wohl immer eine Auslegungssache des Versicherungsunternehmens.

Damit mit der Einführung des 2. Pflegestärkungsgesetzes alles reibungslos klappt, wird das neue Begutachtungssystem vorher erprobt. Es wird 2 Modellprojekte geben, die durch den GKV-Spitzenverband koordiniert werden.

Mit der Umsetzung der Modellprojekte wurde bereits begonnen: zunächst werden die Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung auf die neuen Regeln geschult. Anschließend werden insgesamt 4.000 Pflegebedürftige in ganz Deutschland, Erwachsene und Kinder, zu Hause und in Pflegeheimen begutachtet – und zwar nach den geltenden und den künftigen Regeln. Parallel wird durch Pflegekräfte begleitet und erfasst, welche konkreten Leistungen in Pflegeheimen mit welchem Zeitaufwand erbracht werden. Die Ergebnisse der beiden Studien werden Anfang 2015 vorliegen und können dann im Gesetzgebungsprozess zur Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs berücksichtigt werden.

Es sollte sichergestellt werden, dass die bereits eingestuften Pflegebedürftigen demnächst die richtige Einstufung in die neuen Pflegegrade erhalten, was hoffentlich kein allzu großes Chaos verursacht.

FAZIT
Die Änderungen in 2015 wird keiner groß merken. Ab 2017 werden die neuen Pflegegrade eingeführt, die Einstufungen vorgenommen, die Umstufungen von bereits bestehenden Stufen auf die neuen Grade müssen erfolgen.

UND: Wie werden die privaten Versicherungsunter nehmen reagieren, die jetzt schon Pflegezusatztarife anbieten bzw. werden sich neue VUs mit neuen Tarifen auf den Markt wagen? Wie werden diese Tarife aussehen? Und vor allem, wie werden sie kalkuliert sein? Muss man sich auf weitere noch höhere Beiträge einstellen?

Auf jeden Fall sollte heute schon bei der Kundenberatung und der Bedarfsermittlung darauf geachtet werden, Tarife zu vermitteln, die eine Anpassung der Tarife bei Änderung des SGB XI vorsehen, z.B. HALLESCHE, Württembergische, Allianz, Münchener Verein, Mannheimer (hier beim Pflegekostentarif).


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